Экстренная медицина

Облитерирующий атеросклероз аорты и магистральных артерий нижних конечностей находится на первом месте среди других заболеваний периферических артерий. Поражая в основном мужчин старше 40 лет, он нередко вызывает тяжелую ишемию конечностей, обрекает больных на мучительные страдания и лишает трудоспособ­ности. Процесс локализуется преимущественно в крупных сосудах (аорта, подвздошные артерии) или артериях среднего калибра (бедренные, подколенные).

Этиология олитерирующего атеросклероза

Атеросклеротические поражения артерий пред­ставляют собой проявление общего атеросклероза; в их возникнове­нии имеют значение те же этиологические факторы и патогенети­ческие механизмы, которые ответственны за формирование атеро­склероза любой другой локализации.

Патологическая анатомия облитерирующего атеросклероза

Основные изменения при атеросклерозе развиваются в интиме артерий. В окружности очагов липоидоза появляется молодая соединительная ткань, созревание которой приводит к формированию фиброзной бляшки. На бляшках оседают тромбоциты и сгустки фибрина. При обильном накопле­нии липидов происходит нарушение кровообращения в бляшках, некроз которых обусловливает появление атером, т. е. полостей, за­полненных атероматозными массами и тканевым детритом. Атероматозные массы отторгаются в просвет сосуда. Попадая с током крови в дистальное кровеносное русло, они могут стать причиной эмболии. Одновременно в измененных тканях бляшек, в участках дегенерирующих эластических волокон откладываются соли каль­ция, что является конечным этапом в развитии атеросклероза и ведет к нарушению проходимости сосуда.

Клиника и диагностика облитерирующего атеросклероза

В течении облитерирующего атеросклероза различают те же четыре стадии, что и при облите­рирующем эндартериите. На протяжении нескольких лет. Облитерирующий атеросклероз может протекать бессимптомно, однако с момента первых клинических проявлений нередко быстро прогрессирует. В ряде случаев из-за присоединившегося тромбоза клинические проявления заболевания возникают внезапно. В анам­незе у больных нередко гипертоническая болезнь, приступы стено­кардии, перенесенные инфаркты, нарушения мозгового кровообра­щения, сахарный диабет.

Симптомы облитерирующего атеросклероза:

Перемежающаяся хромота, проявляющаяся болями в икроножных мышцах, которые появляются при ходьбе и исчезают после кратковременного отдыха. При атеросклеротических поражениях терминального отдела брюш­ной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) боли локали­зуются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер. Перемежающаяся хромота усиливается при подъеме по лестнице или в гору.

Обычны зябкость, повышенная чувствительность нижних конеч­ностей к холоду, иногда чувство онемения в стопах. Вследствие ишемии изменяется окраска кожных покровов ног, которые в на­чальных стадиях заболевания становятся бледными, имеют у боль­ных с синдромом Лериша цвет слоновой кости. В более поздних стадиях кожа стоп и пальцев приобретает багрово-синюшную окраску.

Развитие трофических расстройств ведет к выпадению волос, нарушению роста ногтей. При окклюзиях бедренно-подколенного сегмента оволосение обычно отсутствует на голени, при облитера­циях аортоподвздошной области зона облысения распространяется и на дистальную треть бедра. С прогрессированием заболевания присоединяются язвенно-некротические изменения мягких тканей дистальных сегментов пораженной конечности, сопровождающиеся отеком и гиперемией стоп.

Одним из проявлений окклюзии аортоподвздошного сегмента является импотенция, обусловленная нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий. Указанный симптом встречается у 50% больных. Иногда больные с синдромом Лериша жалуются на боли в околопупочной области, возникающие при физической нагрузке. Эти боли связаны с переключением кровотока из системы брыжеечных артерий в систему бедренной арте­рии, т. е. с «синдромом мезентериального обкрадывания».

При осмотре у больных облитерирующим атеросклерозом не­редко отмечается гипотрофия или атрофия мышц нижних конеч­ностей.

Существенную информацию о характере патологического про­цесса дают пальпация и аускальтация сосудов ноги. При облитерирующем атеросклерозе наиболее часто поражается бедренно-подколенный сегмент, поэтому, начиная от места отхождения глу­бокой артерии бедра, у подавляющего большинства больных не определяется пульсация ни на подколенной артерии, ни на арте­риях стоп. При окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий она не определяется и на бедренных артериях. У ряда больных с высокой окклюзией брюшной аорты пульсацию не удается обнаружить даже при пальпации аорты через перед­нюю брюшную стенку. Над стенозированными артериями обычно выслушивают систолический шум. При стенозе брюшной аорты и подвздошных артерий его можно хорошо определить не только над передней брюшной стенкой, но и на бедренных артериях под пупартовой связкой. 

Рис. 53. Формы реографических кривых у больных облитерируюшим атеросклерозом артерий нижних конечностей. а - исчезновение одной из дополнительных волн на катакроте; б — сглаженность контуров, закругление вершины кривой, отсутствие дополни­тельных волн; в, г — кривые с низкой амплитудой, замедленным подъемом и спуском; д — кривая в виде волнистой линии; е — кривая в виде прямой линии.

Реовазография при облитерирующем атеро­склерозе регистрирует снижение магистрально­го кровотока на нижних конечностях. При тяжелой степени ишемии нижних конечностей реографические кривые приобретают вид пря­мых линий, на катакроте исчезают дополнительные зубцы, умень­шаются величины реографического индекса (рис. 53). У больных с умеренными нарушениями регионарного кровообращения измене­ния реографического индекса более значительны в проксимальных сегментах конечностей. Однако с прогрессированием заболевания он значительно снижается, а порой не определяется и в дистальных отделах. В поздних стадиях и при распространенных поражениях интенсивность инфракрасного излучения, регистрируемая тепловизором, снижается вплоть до полного затемнения терморисунка, усиливается термоасимметрия.

Ультразвуковое исследование дает возможность определить уровень атеросклеротической окклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.

Основным методом топической диагностики при облитерирую­щем атеросклерозе является ангиография. Она позволяет опреде­лить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия, стеноз), характер коллате­рального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла. К ангиографическим признакам атеросклероза относят краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок арте­рий с участками стеноза, наличие сегментарных или распростра­ненных окклюзии с заполнением дистальных отделов через сеть коллатералей (рис. 54).

Рис. 54. Ангиограмма. Атеросклероз аортоподвздошного сегмента.

Дифференциальный диагноз следует проводить с облитерирующим эндартериитом и тромбангиитом.

Эндартериитом в отличие от атеросклероза заболевают люди молодого возраста. Его развитию способствуют переохлаждения, отморожения, нервные перенапряжения. Поражаются в основном артерии дистальных сегментов конечности, характерно длительное волнообразное течение. У больных с облитерирующим атеросклерозом могут иметь место симптомы поражения других сосудистых бассейнов (сердце, мозг, почки и др.), гиперхолестеринемия, сахар­ный диабет, что при эндартериите встречается крайне редко.

Дифференциальный диагноз между облитерирующим атеро­склерозом и тромбангиитом обычно не вызывает затруднений. Основные различия заключаются в том, что тромбангиит встре­чается преимущественно у молодых мужчин и характеризуется сочетанием симптомов артериальной недостаточности и мигрирую­щего тромбофлебита поверхностных вен.

Лечение облитерирующего атеросклероза

В лечении облитерирующего атеросклероза применяют как консервативную терапию, так и хирургическое лечение. В ранних стадиях облитерирующего атеро­склероза показано консервативное лечение, оно должно быть комп­лексным и носить патогенетический характер, принципиально не отличается от терапии, проводимой больным облитерирующим эндартериитом (см. выше).

Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие декомпенсации кровообращения в пораженной конечно­сти. Восстановление магистрального кровотока достигается с по­мощью эндартериэктомии, шунтирования и протезирования.

Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышаю­щими по протяженности 7—9 см, показан эндартериэктомия. Опе­рация заключается в удалении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом. Операцию можно выпол­нить как закрытым (из поперечного разреза), так и открытым способом. При закрытом способе (рис. 55) имеется опасность повреждения инструментом наружных слоев артериальной стенки. Кроме того, после удаления интимы в просвете сосуда могут остаться ее обрывки, благоприятствующие развитию тромбоза. Вот почему предпочтение следует отдавать открытой эндартери­эктомии. При этом способе производят продольную артериотомию над облитерированным участком артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом. Для предупреж­дения сужения просвет рассеченной артерии должен быть расширен путем вшивания заплаты из стенки вены (рис. 56). При операциях на артериях крупного калибра используют заплаты из синтети­ческих тканей (дакрон, терилен, лавсан и др.)

Рис. 55. Закрытая эндартериэктомия (схема). Объяснение в тексте.

Рис. 56. Открытая эндартериэктомия (схема). Объяснение в тексте.

Эндартериэктомия противопоказана при значительном распро­странении окклюзионного процесса, выраженном кальцинозе сосу­дов. В этих случаях показано шунтирование или резекция пора­женного участка артерии с замещением его пластическим мате­риалом.

При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте вы­полняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтиро­вание сегментом большой подкожной вены. Малый диаметр боль­шой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пла­стических целях. В качестве пластического материала с упехом может быть использована консервированная вена пупочного кана­тика. Синтетические протезы находят более ограниченное приме­нение, так как часто тромбируются уже в ближайшие сроки после операции.

При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и под­вздошных артерий выполняют аортобедренное шунтирование с использованием синтетического трансплантата (рис.57) или резекцию бифуркации аорты с протезированием (рис. 58).

Рис. 57. Аортобедренное шунтирование синтетическим протезом (схема).

Рис. 58. Резекция бифуркации аорты с протезированием (схема).

При диффузном атеросклеротическом поражении артерий, при невозможности выполнения реконструктивной операции из-за тяже­лого общего состояния больного, а также при дистальных формах поражения следует выполнить поясничную симпатэктомию. Эффек­тивность поясничных симпатэктомий более высока при атеросклеротических поражениях, локализующихся ниже пупартовой связки, чем при локализации патологического процесса в аортоподвздошном сегменте. Результаты операции хуже в более поздних стадиях заболевания.

Если, несмотря на проводимое лечение, ишемия пораженной конечности нарастает, прогрессирует гангрена — показана ампута­ция бедра.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

- Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

- Вазоренальная гипертензия. Причины, симптомы и лечение вазоренальной гипертензии

- Хронические нарушения висцерального кровообращения (абдоминальная ишемия)