Экстренная медицина

Каждый приступ стенокардии потенциально может стать началом инфаркта миокарда. Если приступ стенокардии имеет необычную длительность, интенсивность и не купируется нитроглицерином, то врач должен заподозрить инфаркт миокарда. Боль при инфаркте миокарда длится более получаса, иногда несколько часов, волнообразно нарастая. У некоторых больных наблюдается ангинозный статус: интенсивная боль сохраняется 1—2 сут, уступая воздействию только наркотических анальгетиков или нейролептанальгезии. Для инфаркта миокарда характерны нарушения сердечного ритма и проводимости, сердечно-сосудистая недостаточность. Решающее дифференциально-диагностическое значение имеют прямые признаки некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографические и биохимические. На ЭКГ — характерные изменения комплекса QRST, зависящие от локализации, размеров, глубины и сроков возникновения инфаркта миокарда. Из биохимических показателей инфаркта миокарда важнейшее значение имеет исследование активности ряда ферментов в динамике в течение нескольких дней после болевого приступа [Руда М. Я., Зыско А. П., 1981]. Наиболее специфичны ЛДГ1— фракция лактатде-гидрогеназы и MB — фракция креатинфосфокиназы.

Сцинтиграфия миокарда 99тТс. = пирофосфатом выявляет интенсивное очаговое накопление индикатора.

Дифференциально-диагностические трудности чаще возникают при мелкоочаговом инфаркте миокарда, когда изменения ЭКГ могут ограничиваться сегментом ST и зубцом Т. В этих случаях особенно важно четко сопоставить данные клиники, изменения ЭКГ и активность ферментов с предполагаемым сроком возникновения некроза миокарда, что способствует гораздо более точной диагностике.

Если у больного после возникновения инфаркта стенокардия исчезает, то, по-видимому, имелось однососудистое поражение. Исчезновение приступов стенокардии в ближайшие и отдаленные сроки после инфаркта миокарда является благоприятным клиническим признаком.

Если через несколько дней или недель после развития инфаркта миокарда возобновляются или учащаются приступы стенокардии, то прогноз неблагоприятный в связи с повышенным риском рецидива или повторного инфаркта миокарда [Попов В. Г., 1971]. Такую стенокардию называют периин-фарктной и прогностически считают разновидностью прогрессирующей стенокардии. Нужно учитывать, что речь идет о стенокардии, возникшей в условиях резко ограниченной физической активности. В патогенезе такой стенокардии могут иметь значение ангиоспастические реакции коронарных артерий, недостаточное восстановление кровотока в реканализованном тромбе;

Иногда стенокардия появляется или возобновляется при расширении режима в процессе физической реабилитации больных к моменту выписки из стационара или в санаторном отделении реабилитации. В этих случаях появление стенокардии прямо зависит от физической активности. Как правило, у больных есть поражение других сосудов (кроме того, в зоне васкуляризации которого произошел инфаркт миокарда). Чтобы определить тяжесть поражения других артерий и коронарный резерв, больным инфарктом миокарда перед выпиской из стационара (если нет противопоказаний) желательно проводить пробу с дозированной физической нагрузкой, которая позволит определить функциональный класс больного. Перспективно использование чрезпишеводной электрической стимуляции предсердий. Тяжесть стенокардии (при отсутствии аритмий и сердечной недостаточности) определяет дальнейшую тактику ведения больного. Низкая толерантность к физической нагрузке (стенокардия ФК IV) по окончании 4 нед заболевания является одним из противопоказаний для направления больных в санаторное отделение реабилитации.

Гасиленко В. С. Сидоренко Б. А. Стенокардия, 1987 г.