Экстренная медицина

Поведение больных холецистопанкреатитом в наших наблюдениях чаще было беспо­койным (65%), или же они были вынуждены лежать на спине, соблюдая покой (33,1%). Лицо у большинства (85,5%) выражало страдание, тоску, а иногда бывало возбужденным, с лихорадочным блеском глаз. При выра­женной интоксикации кожа покрывалась холодным лип­ким потом. Бледность кожных покровов наблюдали в 30,6% случаев, а иктеричность склер и кожи — в 14%.

По данным В. И. Соколова и К. А. Цыбырнэ (1978), ост­рый холецистопанкреатит нередко сопровождается жел­тухой (50—60% случаев), которая вызывается наличием камней в желчевыводящих путях или сдавленней тер­минального отдела холедоха увеличенной головкой под­желудочной железы, а также возникшим вследствие ток­сического поражения печеночных клеток гепатитом.

При осмотре ротовой полости мы придавали значе­ние состоянию губ и языка. Губы и язык у наших боль­ных чаще были розовыми (69,4%) или цианотичными (27,5%), усеяны трещинами (35,7%), часто облизыва­лись (83,4%). Язык влажный, покрыт белым налетом (62,2%) или же сухой, покрытый корками (19,7%), ре­же обложен коричнево-черным налетом (3,1%). Сухость языка обычно наблюдали при деструктивной форме за­болевания, сопровождающейся многократной или неук­ротимой рвотой.

Телосложение у большинства больных было правиль­ным, удовлетворительного питания; избыток веса отме­чен у трети больных.

Относительно температурной реакции у больных холецистопанкреатитом в литературе высказываются раз­личные мнения. Большинство отмечают нормальную тем­пературу почти у половины больных (В. А. Шпектор, 1969; А. А. Завадский, 1970 — 52,8%; В. Н. Климов, В. М. Лисиенко, 1977 — 41,8%). У остальных больных она колеблется от 37 до 39° и в единичных случаях была выше 39°. В. И. Соколов, К. А. Цыбырнэ (1978) у боль­ных острым холецистопанкреатитом при поступлении от­мечали нормальную или пониженную температуру; с прогрессированием патологического процесса она повы­шалась, особенно при деструктивных формах.

Рис. 20. Изменение частоты пульса при остром холецистопанкреатите

В наших наблюдениях у большинства больных тем­пература тела при поступлении была в норме (рис. 19). Повышение до 38° наблюдалось у 29% больных, выше — у 3,1%, температура ниже нормы была у 2,1% больных.

Характерной для холецистопанкреатита является не­выраженная тахикардия. Среди наблюдаемых нами больных частота пульса более 101 — 120 уд./мин была только у 9,3%, а реже 60 уд./мин — у 2,6% (рис. 20). Остальные больные одинаково распределились по часто­те пульса между 61—80 и 81 — 100 уд./мин.

Нами с применением Хи-квадрата были проанализированы данные изменения частоты пульса в зависимости от температуры тела у больных острым холецистопанкреатитом. Достоверной связи между ними не выявлено (Х2=2,29, Р>0,05).

Литературные данные об изменении артериального давления при холецистопанкреатите разноречивы. К. В. Гребнева (1970) гипотонию наблюдала чаще у больных с тяжелой формой холецистопанкреатита, про­текающей с выраженной интоксикацией. Р. И. Титов (1976) повышение максимального давления до 140мм рт. ст. и выше отметил в 58,5% случаев. В наблюдениях В. А. Шпектора (1969) у большинства больных холецис­топанкреатитом артериальное давление колебалось в пределах нормы, и только у 5% оно было снижено и у 14%—повышено. Как видим, изменение гемодинамики зависит от формы и тяжести течения заболевания.

Анализируя изменения артериального давления у больных холецистопанкреатитом в зависимости от воз­раста с применением критерия Хи-квадрата, мы уста­новили, что артериальное давление достоверно меняется с возрастом больных: у лиц старше 40 лет отмечено по­вышение как систолического, так и диастолического дав­ления. Между этими показателями имеется достоверная зависимость: при максимальном АД Х2=21,32 (Р<0,05), при минимальном Х2= 10,75 (Р<0,05). Таким образом, изменение артериального давления не является типич­ным симптомом холецистопанкреатита. У большинства больных оно находится в пределах нормы или повыша­ется соответственно возрасту.

Нарушение функции сердечной деятельности при хо­лецистопанкреатите встречается сравнительно редко. Очень редко больные предъявляют жалобы на боли в области сердца. При аускультации тоны сердца были чистыми, ясными у 23,3% больных, приглушенными — у 59,6%, глухими — у 17,1%; у подавляющего большин­ства больных тоны ритмичные. Наличие мерцательной аритмии и экстрасистолии отмечено в единичных слу­чаях.

Патологические изменения со стороны органов дыха­ния не выражены. 11,4% больных данной группы предъ­являли жалобы на кашель с выделением слизи и 10,36% — на одышку в покое, что можно объяснить наличием со­путствующих заболеваний грудной полости. Частота ды­хательных движений до 20—29 в минуту наблюдалась у 77,7% больных, в 15% случаев колебалась в пределах нормы. У большинства (92,7%) больных дыхание было свободным, ритмичным, с преобладанием грудного типа (62,2%), что можно объяснить преобладанием среди обследованных женщин и, реже, патологией органов брюшной полости. В легких в 31,1% случаев отмечено ослабленное дыхание с наличием влажных хрипов или притуплением перкуторного звука у единичных больных.

Живот при холецистопанкреатите участвует в акте дыхания. Нередко отмечается умеренное вздутие живо­та вследствие рефлекторного пареза кишечника или ог­раниченное вздутие в области поперечно-ободочной киш­ки, обусловленное переходом воспалительного процесса с поджелудочной железы на брыжейку ободочной киш­ки. Среди наших больных умеренное вздутие живота ус­тановлено в 41% случаев и ограниченное вздутие в эпигастрии — в 32,64%. В дыхании не участвовала верхняя половина живота у единичных больных

Перкуссия передней брюшной стенки позволяет опре­делить наличие болезненности над расположением пато­логического очага в брюшной полости, основанной на по­вышенной гиперестезии (симптом Раздольского), а так­же притупления в отлогих местах живота при наличии свободной жидкости. У наших больных симптом Раздольского в эпигастрии был положительным у 34,7% больных и в правом подреберье — у 32,1%; притупление перкуторного звука в боковых каналах живота отмече­но у 3,6% больных.

Последнее время все чаще встречаются случаи тече­ния острого холецистопанкреатита при отсутствии напря­жения мышц передней брюшной стенки. О причинах это­го мы уже говорили выше. А. И. Цанава (1973), напри­мер, наблюдал напряжение брюшной стенки в 12,1% случаев, ограниченное напряжение — в 17,3%; Н. К. Страшинина (1974)— соответственно у 6 и 26% больных.

У большинства наблюдаемых нами больных живот был мягкий. Умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки установлено только у одного больного, ограниченное напряжение мышц в правом подреберье — у 8,3%, эпигастральной области — у 2,6%, верхнем отде­ле живота — у 1 % и в правой половине — у 2,6% боль­ных.

Таким образом, при диагностике острого холецисто­панкреатита надо иметь в виду, что симптом напряжения мышц брюшной стенки на современном этапе неред­ко отсутствует при наличии у больных деструктивных изменений со стороны желчевыводящих путей и подже­лудочной железы. Примером может служить следую­щая история болезни.

Больная К., 50 лет, поступила в клинику через 22 часа после начала заболевания с диагнозом печеночной колики. При поступле­нии больная жаловалась на сильные колющие боли в верхней поло­вине живота приступообразного характера, тошноту и многократную рвоту желчью. В прошлом бывали боли в правом подреберье и эпигастральной области, держались недолго и проходили. Отмечает за­держку стула и газов. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Температура тела при поступлении 36,7°, пульс 88 уд./мин, рит­мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 140/90 мм рт. ст., язык влажный, покрыт белым налетом. Живот умеренно вздут, принимает участие в акте дыхания. При перкуссии определяется тупой перкуторный звук в нижних и боковых отделах живота (симптом Квервена). При пальпации живот мягкий, напря­жение мышц передней брюшной стенки не определяется; болезнен­ность в эпигастральной области, правом подреберье и точке желчного пузыря. Положительны симптомы Ортнера, кашлевого толчка, фре-никус-феномен справа, Дежардена, пояснично-сухожильного про­странства справа и болезненности в точке Яновера. Симптом Щет-кнна — Блюмберга отрицательный.

Анализ крови: лейкоцитов 13600, эозинофилов 0%, палочкоядерных 30%, сегментоядерных 48,5%, лимфоцитов 8%, моноцитов 13,5%, СОЭ 27 мм/час. В анализе мочи изменений не отмечено. Диастаза мо­чи 512 ед. Билирубин крови общий 2,1 мг %, непрямой 1,47 мг %, прямой 0,65 мг %.

Диагноз: острый деструктивный холецистопанкреатит, разлитой перитонит.

Больная срочно взята на операцию. При вскрытии брюшной по­лости в рану выделилось умеренное количество серозно-геморрагиче-ского экссудата. Петли кишечника вздуты, серозная оболочка гиперемирована, местами покрыта фибринозным налетом. Желчный пузырь флегмонозно изменен, содержит желчные камни. Поджелудочная железа увеличена, темно-красного цвета с наличием множества кро­воизлияний в ткани железы и под капсулу. В полости малого саль­ника геморрагический экссудат.

Произведены холецнстэктомия, дренирование общего желчного протока, полости малого сальника. Под капсулу поджелудочной же­лезы введены антибиотики, трасилол и раствор новокаина. В корень брыжейки поперечно-ободочной кишки фиксирована кисетным швом хлорвиниловая трубка для введения после операции антибиотиков и ингибиторов.

Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление.

В целях улучшения диагностики важное значение сле­дует придавать сочетанию наиболее часто встречающих­ся клинических и лабораторных признаков (табл. 4).

Таблица 4. Диагностическая ценность отдельных симптомов при остром холецистопанкреатите (по нашим данным)

Как следует из приведенных в таблице данных, у боль­шинства наших больных отмечена болезненность в пра­вом подреберье, эпигастрии и точке желчного пузыря, реже — в других областях живота.

Среди других признаков важное значение для диаг­ностики холецистопанкреатита, по нашему мнению, име­ет симптом Дежардена, который, к сожалению, не на­шел широкого применения среди практических врачей при диагностике данного заболевания, хотя некоторые специалисты также указывают на широкую встречае­мость его у больных этой группы. Так, В. И. Лозенко с соавторами (1972) болезненность в точке Дежардена ус­тановили в 90% случаев острого холецистопанкреатита.

Симптом Преиони    встречается, как и предыдущий симптом, при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы, однако также не нашел применения в ургентной хирургии.

Часто определялся у наших больных симптом Ортнера—Грекова, состоящий в появлении болезненности при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

В диагностике острого холецистопанкреатита следует также придавать значение определению болезненности в пояснично-сухожильном пространстве справа или уси­лению болей в правом подреберье, что указывает на во­влечение в воспалительный процесс желчного пузыря и задней париетальной брюшины. Хорошо иллюстрирует это следующее наблюдение.

Больная Ш., 60 лет, была доставлена в клинику через 18 часов от начала заболевания. Внезапно появились боли по всему животу, более интенсивные в эпигастральной области; была многократная рвота желчью, возникли головные боли.

Состояние больной при поступлении средней тяжести. Температу­ра тела 36,2°, пульс ПО уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, аритмичный! АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чи­стый. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, перкуторно определяется болезненность в правом подреберье (симптом Раздольского). При пальпации живота выявлена болезненность в эпигаст­ральной области и правом подреберье. В этой области положительны. симптомы Ортнера, Мерфи, Дежардена, Преиони и резко положите­лен симптом пояснично-сухожильного пространства справа.

Анализ крови: лейкоцитов 15200, эозинофилов 0%, палочкоядер-ных 7%, сегментоядерных 68%, лимфоцитов 19%, моноцитов 6%, СОЭ 40 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес 1023, лейкоцитов 1—3 в поле зрения, активность амилазы крови 62,7 ед. по Смиту—Рою—Уголеву. Амилаза мочи 2048 ед. по Вольгемуту. Билирубин крови:  общий  1,05 мг%, непрямой 1,05 мг%, прямого нет. Сахар крови 86 мг%.

Диагноз: острый холецистопанкреатит.

Назначено консервативное лечение, однако в связи с прогресси-рованием патологического процесса, появлением  признаков раздражения брюшины, положительным симптомом Щеткина — Блюмберга, определением притупления перкуторного звука в отлогих местах жи­вота больная через 32 часа от начала заболевания взята на операцию.

При лапаротомии в брюшной полости — серозно-геморрагический экссудат с примесью желчи, стеариновые пятна на большом сальни­ке. Ограниченное вздутие поперечно-ободочной кишки. В полости малого сальника геморрагический экссудат, поджелудочная железа увеличена, плотная, мраморная, пропитана кровью. Желчный пузырь .увеличен, напряжен, гиперемирован, рыхло спаян с близлежащими
тканями. Ни в пузыре, ни протоках камней не обнаружено. В желч­ном пузыре мутная жидкость.                                  .

Произведены холецистэктомия, дренирование брюшной полости и полости малого сальника. Под капсулу поджелудочной железы вве­дены раствор новокаина с антибиотиками и трасилол. Поставлена хлорвиниловая трубка у корня брыжейки поперечно-ободочной киш­ки для введения указанной смеси 2—3 раза в день.

Послеоперационный период длительный, нагноение раны с ча­стичным расхождением краев. Выздоровление.

Остановимся вкратце на других симптомах, которые наблюдались нами у больных холецистопанкреатитом го­раздо реже.

Симптом Керте встречался у единичных больных, хо­тя в литературе мы находим другое мнение о частоте данного симптома. Р. И. Титов (1967), например, нашел его положительным в 64,6% случаев холецистопанкреатита, В. Ф. Подъелец (1971) — в 36,2%, Д. Л. Пиковский, Ю. В. Кочнев (1971) — в 41,1%.

Симптом Кюнео также отмечается редко, что можно объяснить отдаленным (от передней брюшной стенки) расположением поджелудочной железы, а также чрез­мерно развитой у многих больных подкожно-жировой клетчаткой передней брюшной стенки, не позволяющей прощупать железу.

Феномен мечевидного отростка — симптом Ляховицкого — был положительным в 30% наших наблюдений. Реже встречался симптом Воскресенского: мы устано­вили его у 17,6% больных и считаем малоинформатив­ным для диагностики острого холецистопанкреатита. Такого же мнения придерживаются и В. И. Соколов, К. А. Цыбырнэ (1978) и некоторые другие исследовате­ли, хотя в литературе приводятся и такие показатели встречаемости этого симптома, как 40,5—77,6%.

Симптом Мейо—Робсона наблюдается при пораже­нии хвостовой части поджелудочной железы; нами он встречался редко.

Симптом Мартена выявлен у 40% обследованных на­ми больных. Однако, несмотря на частоту его встречае­мости при холецистопанкреатите, он не приобрел попу­лярности среди хирургов, занимающихся оказанием экс­тренной хирургической помощи, как и признаки Орлов­ского и Яновера.

При остром холецистопанкреатите описан также симптом Дельбе, однако заметим, что чаще он оказыва­ется положительным при рецидивирующем панкреатите, сопровождающемся замещением железистой ткани сое­динительной и уменьшением железы. Встречен нами у одного больного.

Симптом Щеткина—Блюмберга выявлялся нами ча­ще, чем напряжение мышц передней брюшной стенки. В литературе приведены более высокие данные его встре­чаемости при холецистопанкреатите: 18,2% — по В. А. Лихачеву (1970), 28,7% — по В. Ф. Подъельцу (1971).

Симптом Образцова характерен и для острого холе­цистита, и для острого холецистопанкреатита, поэтому его диагностическая ценность невелика при этом заболе­вании.

Симптом Мерфи наблюдался нами реже, чем отме­чено в литературе (по данным А. А. Завадского, 1970 — 15,1%, В. Ф. Подъельца, 1971—26,4%).

Симптом Захарина встречается нередко при данном заболевании, однако он не нашел применения среди вра­чей при оказании срочной помощи.

Френикус-феномен в некоторых случаях был поло­жительным с обеих сторон с относительным преоблада­нием слева. Симптом кашлевого толчка наблюдался на­ми у трети больных, страдающих холецистопанкреати­том.

На увеличение желчного пузыря при холецистопан­креатите указывают многие исследователи (В. А. Шпек-ор, 1969; В. Ф. Подъелец, 1971; Н. К. Страшинина, 1974; М. И. Соснина, 1975), называя 25,7—34,0% слу­чаев; у наших больных увеличение пузыря встречалось реже.

Таким образом, наши наблюдения указывают на ма­лую информативность ряда классических симптомов: Кер­те, Воскресенского, Мейо—Робсона, Щеткина—Блюм­берга, напряжения мышц передней брюшной стенки, Об­разцова, Мерфи, Захарина и других. Причиной этого яв­ляется изменение клинической картины острых гнойных заболеваний органов брюшной полости из-за широкого применения с профилактической и лечебной целью раз­личных антибиотиков, а также использования их и гор­монов в животноводстве, что способствует насыщению ими населения в процессе жизни. Наиболее информатив­ными в диагностике острого холецистопанкреатита яв­ляются симптомы определения болезненности в эпигастральной области, правом подреберье и точке желчного пузыря; кроме того, имеют значение симптомы Дежардена, Преиони, Ортнера и пояснично-сухожильного прост­ранства справа; меньшую диагностическую ценность имеют симптомы Мартена,    Ляховицкого и кашлевого толчка.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

- Клиническая картина острого холецистопанкреатита: характер болей

- Частота заболевания острым холецистопанкреатитом

- Классификация холецистопанкреатитов

- Острый холецистопанкреатит