Экстренная медицина

На современном этапе, объективные признаки в начале заболе­вания не указывают на наличие «катастрофы в животе», а также не отражают степени поражения поджелудочной железы, что, несомненно, затрудняет диагностику остро­го панкреатита. Большое количество диагностических ошибок на догоспитальном этапе, по мнению И. С. Бе­лого и В. И. Десятерика (1980), связано с полиморфиз­мом клинических признаков панкреатита, отсутствием патогномоничных симптомов, а также с незнанием рядом врачей атипического течения заболевания. Позже, в свя­зи с прогрессированием патологического процесса и раз­витием деструктивных изменений в поджелудочной же­лезе, появляются симптомы, указывающие на развитие клинической картины «острого живота».

При осмотре наших больных поведение многих (45,7%) было беспокойным. Более половины обследо­ванных (52,4%) лежали на спине, иногда с поджатыми к животу коленями; двое для облегчения страданий под­пирали кулаками эпигастральную область. Для предуп­реждения усиления болей в верхней половине живота часть больных (19,5%) соблюдала покой. У большинст­ва (76,8%) лицо выражало страдание, тоску, а иногда (20,1%) было возбужденным с лихорадочным блеском глаз; иногда наблюдали холодный липкий пот, покрас­нение лица, истеричность склер.

При исследовании ротовой полости мы придавали зна­чение осмотру губ и языка. У наших больных губы ча­ще были розового цвета (60,3%),цианотического (29,2%) либо бледного (10,3%). В большинстве случаев губы бы­ли сухие, нередко усеяны трещинами, и во время бесе­ды больные часто облизывали их.

Относительно состояния языка при остром панкреати­те в литературе нет единого мнения. А. М. Фундылер (1940), Б. А. Сотниченко (1971), Ф. С. Анкудинов (1972) у больных острым панкреатитом наблюдали почти всег­да сухой язык, обложенный белым или серо-коричневым налетом. В. М. Глускина (1972) отметила влажный язык при отеке поджелудочной железы и сухой — при деструк­тивной форме заболевания. Сухой язык при панкреонекрозе наблюдал в 82,7% случаев и В. М. Блувберг (1969).

В наших наблюдениях язык был влажный, чистый у 12,2% больных; влажный, покрыт белым налетом — бо­лее чем у половины (57,3%); влажный, малиновый язык — у 3%. Сухой, обложенный коричнево-черным или грязно-серым налетом язык был отмечен почти у трети больных. При деструктивном панкреатите статистически достоверно чаще встречалась сухость языка (55%, Р< 0,01).

Телосложение у большинства больных (74,4%) было удовлетворительным, избыточный вес отмечен в 21,9% случаев; очень редко встречались больные пониженного питания.

Рассматривая температурную реакцию у больных с острым панкреатитом до и в антибиотиковый период, за­метим, что указанный признак практически не изменил­ся. В литературе 20—30-х годов указывалось, что тем­пература в подмышечной впадине у большинства боль­ных остается нормальной, иногда понижена или субфеб-рильна, редко — повышена. В антибиотиковом периоде температура тела также чаще была нормальной (50,7— 68%), реже субфебрильной (26—40,4%), иногда пони­женной (11,1—36%) и в единичных случаях выше 38°С. Б. И. Брагин с соавт. (1963) нормальную температуру отметили у 2/3 наблюдаемых больных с деструктивной формой острого панкреатита.

Температурная реакция у обследуемых нами больных отражена на рис. 15.

Рис.  15. Вариабельность температуры тела при остром панкреатите.

Как видим, у большинства больных (64%) темпера­тура тела находилась в пределах нормы, без статисти­чески достоверной разницы между формами заболева­ния (Р>0,05). Субфебрильная температура наблюда­лась чаще при деструктивном панкреатите (Р>0,05). Повышение температуры более 38°С отмечено у 8 боль­ных, из них у 3 с деструктивной формой заболевания.

Литературные данные относительно частоты пульса у больных с острым панкреатитом в до и антибиотиковом периоде разноречивы. Н. Ф. Соколов (1936), А.Н.Спиридонов (1937), А. А.Маневич (1937), А.М. Фундылер (1940) и другие наблюдали у больных выражен­ную частоту пульса, доходящую до 120—150 уд./мин; иногда пульс было даже трудно сосчитать, нередко он был малого наполнения, мягкий, иногда нитевидный.

На современном этапе пульс довольно часто колеб­лется в пределах нормы или наблюдается невыражен­ная тахикардия (80—100 уд./мин). Частоту пульса в пре­делах 100—120 уд./мин В. М. Блувберг (1964), Б.В.Пет­ровский (1968), Г. Н. Акжигитов (1970), Ф. С. Анкудинов (1972) встречали у 11,9—17% больных. Пульс выше 120 уд./мин отмечался в единичных случаях.

Колебания пульса у обследуемых нами больных ост­рым панкреатитом представлены на рис. 16. Более чем у половины он находился в пределах нормы. У трети больных отмечалась невыраженная тахикардия. Более частый пульс (100—120 уд./мин) установлен у 10 боль­ных, а свыше 120 уд./мин — у 2. Следует заметить, что при сопоставлении данных частоты пульса у больных с отечной и деструктивной формами заболевания суще­ственной разницы между ними не выявлено (Р>0,05). Пульс в 97% случаев был ровный, удовлетворительного наполнения и напряжения, и только у единичных боль­ных — малого наполнения, мягкий.

Рис. 16. Распределение больных острым панкреатитом по частоте пульса

Анализ изменения частоты пульса при различной температуре тела путем применения критерия Хи-квадрата достоверной зависимости между ними не выявил (Х2 = 0,89, Р>0,05).

Отклонения артериального давления от нормы, обна­руженные нами у больных острым панкреатитом, нахо­дились в пределах возрастных изменений. Между ука­занными признаками установлена достоверная зависимостъ (Х2= 11,45, Р<0,01).

Снижение артериального давления при остром панк­реатите встречалось редко, поскольку внезапно возник­шие боли в верхней половине живота крайне редко сопровождаются картиной коллапса.

При аускультации сердца тоны были чистые ясные у 29,2% больных, приглушенные — у 63,4 % и глухие у 7,3%. У преобладающего числа больных тоцы сердца бы­ли ритмичными. Наличие других патологических изме­нений в сердце (систолический шум, мерцательная арит­мия и экстрасистолия) наблюдали у 5 больных что не было связано с острым панкреатитом.

Расстройство дыхания редко встречается при остром панкреатите. В. М. Глускина (1972) наблюдала измене­ния в органах дыхания в фазе геморрагического некроза или при некротическом панкреатите. Они зависят от рас­пространения патологического процесса за брюшину, что приводит к поражению диафрагмы, возникновению выпотного плеврита и учащению дыхания.

Иногда в плевральной полости наблюдается выпот. Причинами учащения дыхания А. А. Шелагуров (1970) считает: поражение левого купола диафрагмы вследст­вие непосредственной близости к поджелудочной железе; действие интоксикационных продуктов на дыхательный центр; нервно-рефлекторные расстройства, вызванные им­пульсами, идущими с солнечного сплетения и очага под­желудочной железы.

Частота дыхательных движений у большинства (78,6%) наших больных была повышенной (20—29 в минуту); 30 и выше в минуту была у 6,7% больных, и только у 14,6% колебалась в пределах нормы. У преоб­ладающего числа больных дыхание было ритмичным, глубоким и только у немногих — поверхностным. Почти одинаково часто наблюдали брюшной или грудной тип дыхания.

При перкуссии и аускультации грудной клетки отме­тили легочный звук в 89,0% случаев и везикулярное ды­хание — в 76,22%. В остальных случаях ослабленное ве­зикулярное дыхание, изменения перкуторного звука бы­ли связаны с возрастом больных.

Изменения кожи при остром панкреатите, описанные в литературе, разнообразны. Это, чаще, бледность кож­ных покровов, желтушная окраска и иктеричность склер, реже — цианоз. Б. И. Брагин с соавт. (1963), В.М. Глускина (1972) при отечной форме заболевания изменений кожи вообще не наблюдали, а при деструктивной форме во всех случаях отмечали бледность, цианоз кожных пок­ровов или иктеричность склер с желтушной окраской кожи.

В литературе, в основном доантибиотикового перио­да, приводится ряд анонимных симптомов, основанных на изменении окраски кожи в различных частях тела и, по мнению их авторов, имеющих большое значение для диагностики острого панкреатита. Это симптом W. Halstead (1901) — синюшность в виде отдельных пятен ко­жи передней брюшной стенки; симптом G. Grey-Turner - (1919) — цианоз кожи боковых поверхностей живота; симптом Т. Cullen (1918) — синеватая окраска кожи в области пупка; симптом Мондора (1940)—появление фиолетовых пятен на лице и туловище; симптом Johnston — наличие желтовато-синей окраски вокруг пупка; симптом Grunvald — появление экхимозы или петехии вокруг пупка или петехиальных высыпаний в ягодичных областях и др.

Механизм изменения кожной окраски при остром панкреатите объясняют по-разному. Бэйли (1927) рас­сматривает цианоз кожи как результат расстройства ды­хания и выраженной интоксикации, которая может иметь место при этом заболевании. Изменение цвета кожи в поясничной области в виде темноватых пятен неправиль­ной формы Коуп связывает с кровяной экстравазацией. Синеватую окраску кожных покровов живота объясняют распространением панкреатических ферментов забрюшинно и воздействием их на подкожные и кожные сосуды. Проявления симптома Грюнвальда увязывают с поражением периферических сосудов, а также с рас­стройством кровообращения в круглой связке печени.

Однако, как отмечено в литературе послеантибиотикового периода, перечисленные симптомы кожной реак­ции при остром панкреатите встречаются сейчас в еди­ничных случаях.

У обследуемых нами больных симптомы Нalstead и Grey-Turner не были обнаружены, а симптомы Johnston и Мондора — в одном случае. Следовательно, на данном этапе указанные симптомы не имеют значения для диагностики острого панкреатита, не являясь для него патогномоничными. Некоторые специалисты счита­ют, что их можно увидеть только при крайне тяжелых формах заболевания.

При внешнем осмотре почти у трети больных мы наб­людали бледность кожных покровов и видимых слизи­стых оболочек и, реже, иктеричность склер и кожи. Циа­ноз кожи был у двух больных.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

- Клиника и диагностика острого панкреатита

- Частота заболевания острым панкреатитом

- Патоморфологические изменения в поджелудочной железе при остром панкреатите

- Классификация панкреатитов